新規入会届 ※病院・診療所・介護保険施設勤務薬剤師は正会員、それ以外は特別会員となります。※勤務施設に本会会員のいない場合は、「新規施設入会・変更届」も併せてご提出ください。 氏名【必須】 フリガナ(氏名)【必須】 旧姓 フリガナ(旧姓) 性別【必須】 男女 薬剤師免許番号【必須】 第号 勤務先施設名【必須】 生年月日(西暦)【必須】 年 月 日 E-mail【必須】 卒業大学【必須】 卒業年(西暦)【必須】 年 大学院・学位 修士博士 卒業大学院 修了年(西暦) 年 正会員の場合、会誌などは原則として施設に送付します。特別会員で自宅送付希望の方は、下記に連絡先をご記入ください。 自宅住所 〒 住所 建物名 電話番号 ( ) 過去に病院薬剤師会への入会歴のある方は、旧勤務先、会員番号をご記入ください。 ※旧勤務先:都道府県 ---北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県 勤務先名 ※日病薬会員No. (不明の場合は「不明」とお書きください) 会費振込み日(西暦)【必須】 年 月 日 各種認定等取得されている方は、取得資格を選択してください。 日本病院薬剤師会 日病薬病院薬学認定薬剤師生涯研修認定(単年度)認定指導薬剤師 がん(薬物療法認定) 感染制御(認定専門) 精神科(薬物療法認定専門) 妊婦・授乳婦(薬物療法認定専門) HIV 感染症(薬物療法認定専門) 日本薬剤師研修センター 研修認定漢方・生薬認定小児薬物療法認定認定実務実習指導薬剤師 日本医療薬学会 認定薬剤師指導薬剤師 がん(専門指導) 薬物療法(専門指導) その他