新規入会届

※病院・診療所・介護保険施設勤務薬剤師は正会員、それ以外は特別会員となります。
※勤務施設に本会会員のいない場合は、「新規施設入会・変更届」も併せてご提出ください。

氏名【必須】

フリガナ(氏名)【必須】

旧姓

フリガナ(旧姓)

性別【必須】

薬剤師免許番号【必須】

勤務先施設名【必須】

生年月日(西暦)【必須】

年 月 

E-mail【必須】

卒業大学【必須】

卒業年(西暦)【必須】

大学院・学位

修士博士

卒業大学院

修了年(西暦)

正会員の場合、会誌などは原則として施設に送付します。
特別会員で自宅送付希望の方は、下記に連絡先をご記入ください。

自宅住所

住所

建物名

電話番号

(  ) 

過去に病院薬剤師会への入会歴のある方は、旧勤務先、会員番号をご記入ください。

※旧勤務先:都道府県

勤務先名

※日病薬会員No.

(不明の場合は「不明」とお書きください)

会費振込み日(西暦)【必須】

年 月 

各種認定等取得されている方は、取得資格を選択してください。

日本病院薬剤師会

日病薬病院薬学認定薬剤師生涯研修認定(単年度)認定指導薬剤師
がん(薬物療法認定) 感染制御(認定専門)
精神科(薬物療法認定専門) 妊婦・授乳婦(薬物療法認定専門)
HIV 感染症(薬物療法認定専門)

日本薬剤師研修センター

研修認定漢方・生薬認定小児薬物療法認定認定実務実習指導薬剤師

日本医療薬学会

認定薬剤師指導薬剤師 がん(専門指導) 薬物療法(専門指導)

その他