各支部・施設新規入会、変更届 届け出の内容【必須】 新規再入会変更 会費振込み日(西暦) 年 月 日 変更の方は「旧施設情報」もご記入ください。 【新規・変更】施設情報 施設名【必須】 フリガナ【必須】 部署名【必須】 薬剤部薬剤科薬局 その他 施設住所 〒 住所 建物名 電話番号 ( ) FAX ( ) E-mail 病床数 【変更】旧施設情報 施設名 フリガナ 部署名 薬剤部薬剤科薬局 その他 施設住所 〒 住所 建物名 電話番号 ( ) FAX ( ) E-mail 病床数